【減重專欄2】Ch3.減重藥物機轉分類 ; Ch4.肥胖／代謝症候群的治療原則

【3.減重藥物：以機轉分類】

林冠宇院長表示，目前通過美國FDA的減重適應者藥物共六種，其中有三種在台灣上市。

1. 作用在周邊、也是上市最久的Orlistat，商品名Xenical，這是一種抑制胃和胰臟負責消化脂肪的酵素的藥物（lipase inhibitor）。研究顯示，orlistat可阻斷一餐中約30%的油脂吸收，減少熱量的攝取而減輕體重。Orlistat可以改善與肥胖危險因子相關的疾病，例如膽固醇、高血壓等。在XENDOS trial當中，使用orlistat組別從baseline 110公斤，第一年兩組平均下降了10.6和6.2公斤（接近10%），追蹤4年後，最後平均下降5.8和3公斤。這種藥有效用但副作用也較明顯，因為油脂無法分解，因此服用者的三餐建議油不要太多，不然排便就容易比較多油便，進而導致腸胃道的副作用。

2. Qsymia（phentermine／topiramate），台灣未上市。這是作用在中樞、增加正腎上腺素釋放的藥物合併抗癲癇的藥物，有抑制食慾的效果。在第三期隨機臨床試驗當中，平均一年之後降8～10%的體重。常見的副作用為頭痛、上呼吸道感染、眩暈、噁心等。

3. Contrave（Naltrexone／bupropion），這是2022年引進台灣，繼羅氏鮮、善纖達之後第三個目前市面上核可減重適應症的藥物，中文名是「康纖芙」，是口服的抗憂鬱劑和鴉片拮抗劑的複方藥，能對抗飢餓感、降低食物渴望，同時因含有抗憂鬱的成分，能有效緩解情緒性進食的問題。在第三期隨機臨床試驗當中，平均一年之後降6.1%的體重（ITT），副作用跟中樞神經有關，包括：嘔心嘔吐、頭暈、頭痛、失眠、口乾及便祕等。Contrave的心血管安全研究做到一半因為廠商提前釋出其中分析結果，導致研究人員擔心因為知道結果而影響判斷的客觀性而提前終止試驗。

4. Saxenda：諾和諾德第一個推出針對減重的腸泌素liraglutide，也是目前台灣唯一有減重適應症的「瘦瘦針」，一天施打一次。在scale study當中，合併生活型態調整（500大卡熱量赤字加每週運動150分鐘），一年後可以減重8%；而安慰劑組別為2.6%。三年後可以維持降低6%的體重；安慰劑組別為2%。2021年再度擴大批准，將此藥物用在12歲以上的肥胖兒童患者。Saxenda主要副作用跟腸泌素差不多，包括噁心、嘔吐、便秘、拉肚子等等。值得一提的是，此種藥物不只可幫助改善血糖、減少胃排空，並且可抑制食慾，改善飯後胰島素的分泌。

5. Wegovy：一週施打一次的semaglutide，台灣尚未上市。目前市面上一週一次的「胰妥讚」雖然成分也是semaglutide，但適應症是糖尿病，劑量也和Wegovy不同，並不符合減重的適應症。在2021年的NEJM發表的STEP1，針對沒有糖尿病的過重肥胖患者，每週一針 Semaglutide 2.4 mg治療68週後（大概1年半），體重可以下降14.8%。這個結果比前一代的善纖達（Saxenda）效果還來的亮眼，而且藥效作用的時間長，患者施打意願較高。接著是前面有提到的2023年發表的SELECT trial，成為第一個在有心血管疾病但沒有糖尿病的肥胖病人中，48週可降低20%心臟病、中風或因心血管疾病死亡的風險的減重藥物。未來可能會引入台灣。

6. Zepbound：一週施打一次的tirzepatide(商品名:Mounjaro®猛健樂)，台灣2025上市，去年底才從FDA核可減重適應症。這是第一個雙重腸泌素GLP-1和GIP受體的促效劑。2022年在國外使用在糖尿病人身上的控糖減重效果比Ozempic更為優異，此外多了GIP受體也有促進脂肪代謝，並且降低腸胃副作用的功能。針對肥胖病人的SURMOUNT-1，三種5、10、15 mg劑量的tirzepatide在72週可以降低15、19、21%的體重，一舉突破20%的門檻。

【4.肥胖／代謝症候群的治療原則】

肥胖有很多面向，林冠宇院長表示，面對一個初診的病人，他首要關心的是有沒有共病症，三高自不用說，若有其他例如多囊性卵巢、呼吸中止症、憂鬱症等等，就需要早期篩檢，並轉介到友科做進一步的診斷治療。

第二個面向，是紀錄病人的飲食和運動習慣（大多數的病人都沒有紀錄的習慣）。初診時，林冠宇院長會請病人填一張問卷回顧過去的飲食，包括三餐的時間、份量、營養密度、運動量，有沒有明顯情緒性進食或是克制不了的飢餓感，以及工作型態、社會支持系統等。病人肥胖的成因，是由基因、生長環境、飲食、運動、睡眠習慣等多重因子交互作用而成，透過這些問卷和訪談，眼前的病人就不再只是一個BMI或體脂肪的數字，或是一群診斷的集合，而是一個獨特的個體。

大家常聽到的「熱量赤字」，大部分都強調每天減少500～750大卡的熱量，視體型一天攝取熱量在1200～1800大卡之間。但實際上，沒有便宜快速的方式可以正確計算病人的基礎代謝率，林冠宇院長強調，必須仰賴病人正確的飲食和活動紀錄，而且隨著體重下降，基礎代謝率也隨之下降（演化角度）。因此須在過程中觀察體重變化的速度，進行後續飲食計畫的修正。目前手機的普及也提供了很多方式（平台、App）讓病人和醫療人員有更即時方便的互動。

此外，「認知行為療法」強調的是，如何和減重過程中因飲食習慣改變而產生的不適感相處，例如增強動機、透過認知增強補足感、轉移注意力而降低飢餓感、強化正向回饋等等。運動方面，由於短期降體重的效益並不明顯，這時候需要用健康的角度鼓勵病人增加活動量，例如減少脂肪肝、維持肌肉量和基礎代謝率、維持骨密度，這些都有助於長期減重的維持。林冠宇院長特別分享，2021年有一篇非常有名的文章，利用各式問卷、飲食運動紀錄、體脂測量、間接熱量計等方式將400多位病人分成四類：(1) Hungry brain 飢餓大腦：吃的比別人多才能獲得飽足感，克制不了嘴，使用Qsymia或Belviq（已下市）。(2) Emotional hunger 情緒飢餓：焦慮感特別高，利用食物緩解焦慮，讓自己心情變好的一種行為，使用Contrave。(3) Hungry gut 飢餓腸道：胃排空的速度比別人快，容易多量多餐，這個使用GLP-1 agonist，Saxenda。(4) Slow burn 代謝異常：基礎代謝率較低，使用phentermine 加上阻力訓練。但這樣的分法有15%的病人無法分類、有27%的病人合併兩種以上的表現型，需要更多大型的臨床試驗去證實這樣的分類治療是有效的，才會被寫進去醫療指引內。

藥物治療部分，除了前面提到減重的效果之外，病人本身的共病症，藥物的副作用、禁忌症、還有預算都是重要的考量。

*註1:本系列文章為林冠宇院長接受podcast專訪整理撰寫，所有權歸屬，請勿任意未經同意、告知便自行轉載!

*註2:Zepbound：一週施打一次的tirzepatide(商品名:Mounjaro®猛健樂)，台灣2025年1月上市

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